基  本  情  況

檢查類別

□常規(guī)監(jiān)督檢查  □專項(xiàng)監(jiān)督檢查   □證后監(jiān)督檢查   □其他情形

檢查日期

  　　 年  　 月 　 日    時(shí)   分至 　 月 　 日    時(shí)     分

被 檢 查
單位情況

單位名稱：

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：            安全管理負(fù)責(zé)人：

單位地址：

聯(lián)系人：

職務(wù)：

聯(lián)系電話：

類別:□設(shè)計(jì)□制造□安裝□改造□修理□維保□使用□充裝□經(jīng)營(yíng)□檢驗(yàn)□檢測(cè)□其他

抽查設(shè)備名稱

使用登記代碼（產(chǎn)品編號(hào)）

檢查情況及發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

（注：如問(wèn)題較多也可另附續(xù)頁(yè)）

處理

措施

□下達(dá)監(jiān)察指令書(shū) □實(shí)施查封 □實(shí)施扣押 □其他

被檢查單位意見(jiàn)：                  

簽  名：

日  期：        年     月     日